第一章 尿毒症病人的护理

【病情观察】

1.观察血压、水肿、尿量变化。

2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。

【症状护理】

1.水肿的护理：（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml.（3）每日监测体重并记录。

2.预防感染的护理：（1）加强皮肤、口腔护理。（2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。（3）做各种操作严格执行无菌操作原则。（4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。

3.预防血栓的护理：（1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。（2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。（3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。

【一般护理】

1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。

2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。

3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。

【健康指导】

1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。

2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。

3.指导病人预防各种感染的发生。

4.定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。

第二章 心衰病人的护理

1.合理休息。除午休外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰患者应卧床休息，当心功好转后，应下床进行适当活动，如散步等，但要掌握活动量，当脉搏大于110次/分或感到有心慌、气急与异搏感时，应停止活动并休息。

2.减少诱因。劳累、感染是诱发心衰的常见原因，对慢性心衰病人来讲，无论遇到何种感染，均应早期应用足量抗生素。体弱患者有感染时，体温不一定很高，可能只表现为倦怠、嗜睡、食欲不振等，应注意观察。

3.心理护理。慢性心衰病人，应保持平和心态，不要自寻烦恼。生活上不过分依赖别人，但也不要逞强。对自己的病，应重视，但也不要过分关注，以免因过于紧张而诱发急性心衰。

4.调整饮食。其原则为低钠（盐）、低热量、清淡而易消化，注意摄入足量的碳水化合物、足量维生素、无机盐、适量脂肪，并应戒烟戒酒，最好少食多餐，避免因饱餐而加重或诱发心衰。

5.坚持治疗。要严格按医嘱用药，不可擅自停药或换药，以免引发严重不良后果；要熟悉常用药物的毒副作用，以利于早发现早治疗。

6.定期复查。包括心电图、心功能测定、体重与水肿情况，还要注意定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等，若发现异常，要及时就医。

第三章 糖尿病病人的护理

【病情观察】

1.询问既往饮食习惯，饮食结构和进食情况及生活方式、休息状况、排泄状况、有无特殊嗜好。

2.有无糖尿病家族史，泌尿道、皮肤、肺部等感染。

3.观察有无低血糖表现。

4.有糖尿病慢性并发症的病人，注意观察有无血管、神经系统异常。

【症状护理】

1.感染的护理：指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。

2.肢体麻木、疼痛的护理：注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持趾间干燥、清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短。应禁烟，进行适当的体育锻炼。

3.眼部病变的护理：出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便。视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。

【一般护理】

1.生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，否则会导致并发症。

2.让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时定量进餐，饮食搭配均匀，分配一般为1/5、2/5、2/5或1/3、l/3、l/3.

3.注射胰岛素病人的护理：①胰岛素需置于0-5℃冰箱存放。②抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。③观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎或增生。④两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。

4.按时测体重，必要时记录出人量。

5.每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。

6.病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的发生，并给予精神上的支持。

糖尿病患者应注意饮食，但不主张完全忌口，那样会造成患者严重营养不良，当然也反对暴饮暴食。对糖尿病患者的护理而言也是非常重要的。在糖尿病患者的专业护理方面，应对患者的病史、身体状况进行评估。如在患者的主诉基础上，详询患者的生活方式、饮食习惯、食量，有无糖尿病家族史，体重等；评估体检和实验室检查结果，判断血糖控制状况以及心血管、神经系统等方面的异常改变；评估患者的心理（如是否有焦虑、抑郁情绪）、社会环境（如患者的亲属、同事等对他的反应和支持）。

依据患者年龄、体力、病情及有无并发症等实施评估，指导患者进行长期有规律的体育锻炼，如登山、慢跑、做健美操，打太极拳或疾走等；然后考虑运动的有效性，如在运动量、运动频率和速度等方面给予具体指导。

在饮食护理也是如此，不但控制总量，还应注意三餐的饮食搭配和禁忌食物等。还就监测糖化血红蛋白等血糖指标、尿糖、尿量和体重的变化来评价药物疗效和应用剂量的内容，强调了对患者服用口服降糖药物、注射胰岛素治疗的护理重要性。

第四章 血液透析基础篇

肾脏是泌尿系统的一个重要器官，由肾小球和肾小管组成。它能排除人体不需要的代谢产物和多余的水分，同时能够自动调节各器官之间的功能，维持人体内的平衡。但由于肾小球的功能下降，不能把废物（如尿素、肌酐、尿酸等）滤出去，在体内潴留多了就导致尿毒症。

血液透析是将血液抽出体外，经过血液透析机的渗透膜，清除血液中的新陈代谢废物和杂质后，再将已净化的血液输送回体内，俗称“洗肾”及“洗血”。血液透析可用于肾衰竭病患或血液中毒等身体无法自行排出毒害物质的情况。同时，血液透析分首次透析、诱导透析期、维持透析期三个阶段。

为了尽量提高透析患者的长期生存率，改善透析患者的生活质量，患者的健康教育已成为护理工作的主要内容。以下为您提供一些相关常识，希望您配合。

①为了给你营造良好的治疗环境，请您和您家人进入血透室一定要更换室内拖鞋。

②医生会和您介绍血透的必要性，告知血透的相关知识，并让您签《血液透析知情同意书》。

③血透过程中可能会出现冒冷汗、头痛、头晕、心慌、胸闷，抽筋等不适，请及时告诉护士或医生。

④每次透析前、后须穿同样的衣服称体重并告知护士或医生，我们会根据您的体重、24小时尿量、血透过程中进食量及输液量来计算您的脱水量。

⑤每次血透前，如果您有出血现象：鼻血、牙血、黑便、月经、血尿、眼结膜出血等，请告诉我们，相应调整抗凝剂剂量，以免出血情况加重。

3、血透病人常常听到一些词语，但搞不明白是什么意思。例如

①干体重：简单的说就是体内既不缺水也没有多余的水分，并且患者没有感觉不舒服情况下的体重。它不是固定不变的，是由医护人员帮助确定的。

②内瘘：就是在患者的手臂做一个小手术，是动脉与静脉相吻合，便于穿刺并能够达到足够的流量，保证透析能顺利进行。

③贫血：是血红蛋白减少，导致送氧能力减弱和心输出量增加所致的，出现症状有乏力、食欲不好、心悸等，目前治疗贫血的有效方法是重组人血细胞生成素（EPO），应遵医嘱使用。

④肾性骨病：由于肾脏的疾病而导致骨骼发生的一系列异常改变。所有患者在透析前都伴有不同程度的肾性骨病，随着透析时间的延长，症状会越来越重。表现为骨骼，关节，肌肉疼痛等不舒服。 对于肾性骨病重在预防，应配合医生按时用药。

第五章 血液透析饮食篇

营养状况是影响血液透析患者预后的重要因素，直接影响患者的生活质量和生存率。应遵循饮食原则：高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、控制水分摄入、补充适量水溶性维生素。

（一）优质蛋白和充足的能量

因血透是促进蛋白质分解和丢失氨基酸的过程，应给予补充足量的蛋白质。[1]每周透析2次者，每日1.0～1.2g/kg；每周3次者，每日1.2～1.5g/kg。以含氨基酸多的高生物效价动物蛋白如：蛋清、家禽、猪牛羊肉、鱼、奶等为主。[2]透析病人热量摄入应为138～147kJ/kg·d（33～35kcal/kg·d）。而蛋白质的利用取决于能量的摄入，能量摄入充足，机体才能有效地利用摄入的蛋白质和保持充分的营养储存。

（二）限制钠盐的摄入

血液透析患者应避免高盐饮食。钠高的食物如油条、咸菜、豆腐干等尽量避免食用。食盐入量每日在3-5克。防止因进盐过多引起口干、口渴使水的摄入过多致钠水潴留。特别是有严重高血压或水肿者应限制盐的摄入在2克左右，清淡的饮食有利于控制水的摄入。

（三）限制钾、磷的摄入

为防止高钾血症，每日钾的摄入量应限制在2g以下。含钾高的食物如豆类、干果类、香蕉、香菇、浓茶，芥菜，菠菜，竹笋，桔子，酱油，浓肉汤，榨菜等尽量避免食用，也可通过烹调的方法去钾，如土豆用水浸泡，蔬菜煮熟后弃水食菜等。磷过高可引起甲状旁腺功能亢进和代谢性骨病等危险。磷高的食物可乐、汽水、内脏、干豆类、老火汤等。

（四）维持水平衡

患者每日尿量、透析频率、透析时间、水肿、血压等情况决定进水量。水钠进入过多可加重心脏负担，导致心衰，析期间体重增加控制在基础体重的3%，最多不超过5%。进水量为前一天尿量加500ml。

（五）补充适量维生素

因透析丢失水溶性维生素较多，常需早期补充叶酸、B族维生素类及维生素C，一般血透开始即服用维生素类药物，以免因维生素丢失过多造成营养失衡。

总而言之，血透患者的饮食原则是高蛋白高热量低钾低磷，但在日常生活中不必太过拘谨。更多的应该考虑用变化多端的食谱来刺激食欲，增加营养，强健体质。

温馨提示：控制饮水的小技巧

①将一天可喝的水用带有刻度的瓶子装好平均分配好，计出每次该喝的量。②将水混合柠檬水，放在冰箱结成冰块，含小冰块代替喝水。③稍微口渴时，用棉花湿润嘴唇或漱口，十分口渴时才喝一小口。④可以含薄荷糖、嚼口香糖刺激唾液的分泌。⑤低钠饮食，不吃腌制品、熏肉、罐头食品等。当然，控制水的摄入主要靠自控能

第六章  血管通路护理篇

血管通路是维持血液透析患者的生命线。建立和维护良好的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。血管通路一般分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。

临时性血管通路主要适用于急性透析和短期透析，包括：直接动静脉穿刺（直穿）和中心静脉留置导管（包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）

永久性血管通路常见：

① 动—静脉内瘘，是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路。

②长期留置导（包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）

(一)直接穿刺法（直穿）

直穿常用部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。若进行直穿应告知患者因操作可能造成血管损伤以及出血、血肿、假性动脉瘤等并发症。为避免穿刺部位出血，拔针用无菌纱球压迫穿刺处约20分钟，再用胶布加压固定，力度以能够止血，指端血运好、病人手指感觉不麻、不胀痛为止。常用纱球局部压迫约3小时以后逐步放松。放松时先静脉后动脉，注意观察有无出血，肿胀。穿刺处应保持清洁干燥，以免感染。

(二)中心静脉留置导管护理

1.防止静脉置管脱落 ：注意穿衣服、脱衣服、抹身时动作幅度不要太大，动作不要过猛，防止牵拉、触动置管，以防置管脱出。万一管子脱落，要立即压住伤口止血，最少15分钟，如有不适或出血不止，尽快到医院就诊

2.防止静脉置管堵塞

①注意不要干重体力活；

②保持大便通畅；

③睡觉时取平卧位或置管对侧卧位；④尽量不要弯腰，以防止血液倒流堵塞置管。配合医生处方，按时服用抗凝药物，以减少管道堵塞的发生率。

3.防止伤口感染

① 抹身时不要弄湿敷料，夏天尽量避免出汗弄湿敷料；万一弄湿敷料，及时消毒更换敷料。

② 每次透析时更换敷料。观察管口有无红、肿、脓、等情况。若透析间隔过长的患者，建议每周更换敷料两次。

③ 如有需要可在每次透析时准备百多邦软膏，透析结束后由护士涂抹在插管口周围，防止伤口感染。万一管子脱落，要立即压住伤口止血，最少15分钟，如有不适或出血不止，尽快到医院就诊。

(三)动—静脉内瘘我护理

教会患者保护自身内瘘应做到：透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染；每天检测4-6次内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防闭塞；切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、测血压、提重物、戴手表或过紧的护腕等。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。有效的血管通路是患者进行血透的基本条件，理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，持久耐用，各种并发症少。

第七章 内瘘术前术后的护理

动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能够长期使用的永久血管通路。内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。

(一)内瘘术前护理

①术前向患者介绍内瘘的目的，意义，解除患者的不安。

②选择非惯用侧手臂备用作内瘘。

③保护该侧血管避免动、静脉穿刺。

④保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。

(二)怎么做健瘘操?

①每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分钟；②用手、止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15—20分钟松开一次，每天可反复3次。

③每天热敷或前臂浸于热水中2—3次，每次15—20分钟。以上方法可单独使用，也可混合使用。

(三)内瘘术后护理

①术侧手臂应适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。②观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无气促、胸闷。③检查内瘘口是否通畅，在静脉如触及震颤、听到血管杂音就表示瘘管通畅，否则应怀疑有血栓形成，应立刻与医生联系并及时处理。④观察伤口有无血肿、出血，若发现渗血不止或疼痛难忍时，应及时医生。⑤观察术侧手指末端充盈情况，有无发麻、发冷、疼痛等情况。⑥定期更换敷料。术后不需要每日更换敷料，如有渗血应立即更换。

（四）内瘘术后锻炼

术后24小时可以做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼：以后每天进行握拳运动，一次15分钟，每天3~4次。

内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟，一般4-8周可使用，至少应在2-3周方可使用。早期的使用需要加倍的谨慎，否则可能会损伤内瘘，导致并发症出现。

（五）日常生活中的护理

①自我监测瘘管吻合口有无震颤，发现瘘管疼痛、出血，感染及震颤消失应立即来院诊治。

②患者衣袖应宽松、瘘侧手臂勿负重、受压。透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免感染及出血。透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜疗妥等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。

③瘘侧肢体勿受压，防闭塞；切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、测血压、提重物、戴手表等。